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Nevralgia post-erpetica (PHN) e cannabis terapeutica
La nevralgia post-erpetica (PHN) è una condizione di dolore neuropatico cronico che può durare per mesi o addirittura anni dopo un episodio di herpes zoster, noto anche come herpes zoster, ed è una delle complicazioni più comuni dell'herpes zoster.
L'herpes zoster si presenta come un'eruzione cutanea dolorosa con vesciche in un'area localizzata ed è causato da una riattivazione del virus varicella zoster in un individuo che ha avuto la varicella da bambino; dopo la scomparsa della varicella il virus può rimanere dormiente nelle cellule nervose, in particolare nei gangli spinali o nei nervi cranici. I fattori di rischio per l'herpes zoster sono un sistema immunitario compromesso e l'aver avuto la varicella prima dei 18 mesi di età; anche se può verificarsi a qualsiasi età, è più comune negli adulti sopra i 50 anni.
I pazienti affetti da nevralgia post-erpetica (PHN) possono soffrire di diversi tipi di dolore, come il bruciore, il dolore lancinante (sensazione di taglio o perforazione), l'iperalgesia (gli stimoli dolorosi sono più dolorosi del previsto) e l'allodinia (dolore associato a uno stimolo tipicamente non doloroso). Questa condizione compare in circa il 10% dei pazienti con herpes zoster in età adulta. Poiché la PHN deriva da un danno nervoso nell'elaborazione somatosensoriale del sistema nervoso periferico e centrale, può essere difficile da trattare efficacemente.
La nevralgia post-erpetica causa notevoli sofferenze e comporta un onere sanitario sia a livello individuale che sociale. I pazienti soffrono di una riduzione della qualità della vita, del funzionamento fisico e del benessere psicologico.
Nevralgia post-erpetica (PHN)
Fisiopatologia
Come già accennato, la nevralgia posterpetica (PHN) è una sindrome dolorosa neuropatica causata dall'herpes zoster (HZ), una riattivazione del virus della varicella zoster (VZ), che presenta una fase prodromica (sintomi precoci) caratterizzata da dolore, sensazioni pruritiche e percezione tattile anomala, spesso accompagnata da un'aumentata sensibilità al dolore. Dopo il prodromo si verifica il caratteristico sviluppo di un'eruzione cutanea che progredisce per stadi: maculopapulare (protuberanze rosse), vescicolare (vescicole piene di liquido), pustolosa (pustole piene di pus) e crostosa, fino alla guarigione, che può occasionalmente comportare cicatrici.
La riattivazione del virus VZ nei neuroni sensoriali dà origine a una risposta infiammatoria che provoca danni sia al sistema nervoso periferico che a quello centrale; alcuni studi evidenziano estese alterazioni neurodegenerative negli assoni dei nervi sensoriali di piccolo e grande diametro, nonché nei corpi cellulari del ganglio della radice dorsale e nelle loro proiezioni nel corno dorsale del midollo spinale. Sono presenti anche demielinizzazione assonale e morte cellulare neuronale con conseguente fibrosi.
Il danno nervoso nella PHN innesca anche cambiamenti neuroplastici, che comprendono:
- Rigenerazione anomala: I terminali nervosi distali germogliano in modo anomalo, diventando ipereccitabili e scaricandosi spontaneamente.
- Riduzione dell'inibizione: Si verifica una perdita di interneuroni inibitori GABA-ergici nel corno dorsale del midollo spinale.
- Aumento dell'eccitabilità: Si verifica un'ipergolazione dei canali del sodio voltage-gated e dei recettori TRPV1.
Si ritiene che questi cambiamenti contribuiscano alla sensibilizzazione periferica e centrale, che è il meccanismo alla base del dolore cronico nella PHN.
Nevralgia post-erpetica (PHN)
Trattamenti a base di cannabis e cannabinoidi
Come le forme simili di dolore neuropatico, la PHN risponde raramente agli analgesici tradizionali, come l'acetaminofene o i farmaci antinfiammatori non steroidei; per questo motivo sono stati raccomandati diversi farmaci, come gli antiepilettici (pregabalin, gabapentin), gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (duloxetina) e vari antidepressivi triciclici. Esiste quindi la necessità di esplorare altre opzioni terapeutiche con diverse modalità d'azione e appartenenti a diverse classi farmacologiche.
La pianta Cannabis sativa è stata apprezzata per le sue proprietà medicinali e il suo uso medico fin dall'antichità e la scoperta del sistema endocannabinoide negli anni '90 ha portato a un rinnovato interesse. Alcuni punti chiave sui meccanismi, i recettori e gli effetti:
Cannabinoidi: La cannabis sativa contiene oltre 60 cannabinoidi, la maggior parte dei quali ha effetti mediati dai recettori dei cannabinoidi.
Recettori: Sono stati identificati due tipi principali di recettori per i cannabinoidi: CB1 e CB2.
I recettori CB1 sono ampiamente presenti nel sistema nervoso e sembrano inibire il rilascio di neurotrasmettitori.
I recettori CB2 si trovano principalmente sulle cellule del sistema immunitario.
Cannabinoidi principali:
Il THC (delta-9-tetraidrocannabinolo) è psicoattivo e responsabile della maggior parte degli effetti negativi del consumo di cannabis. Si lega fortemente ai recettori CB1, mediando probabilmente i suoi effetti.
Il CBD (cannabidiolo) non è psicoattivo e può contrastare alcuni effetti negativi del THC. Ha una bassa affinità per i recettori CB1 e CB2, ma può agire come modulatore negativo del CB1, riducendo gli effetti del THC.
Il sistema endocannabinoide è ubiquitario nel regno animale e svolge molteplici funzioni che contribuiscono a mantenere l'omeostasi dell'organismo. Si trova soprattutto nel sistema nervoso centrale e periferico ed è coinvolto in molteplici funzioni fisiologiche, come l'anti-nocicezione (blocca i recettori del dolore), la cognizione e la memoria, la funzione endocrina, la funzione gastrointestinale, l'infiammazione e il riconoscimento immunitario. Gli studi suggeriscono che i cannabinoidi potrebbero aiutare il dolore neuropatico in diversi modi, come ad esempio
- Aumento dei recettori dei cannabinoidi: Le lesioni nervose nei modelli animali provocano un aumento dei recettori dei cannabinoidi (CB-1 e CB-2) nel midollo spinale e nel talamo, aree coinvolte nell'elaborazione del dolore. Ciò suggerisce che il sistema cannabinoide dell'organismo potrebbe cercare di gestire il dolore.
- Riduzione della sensibilità al dolore: Studi condotti con agonisti sintetici dei cannabinoidi hanno mostrato una riduzione della sensibilità al dolore (allodinia e iperalgesia) in vari modelli di dolore neuropatico nei ratti. Ciò implica che l'attivazione dei recettori dei cannabinoidi potrebbe sopprimere direttamente i segnali del dolore.
- Efficacia in tutti i tipi di dolore: Questi agonisti cannabinoidi sono stati efficaci nel dolore neuropatico causato da lesioni nervose, diabete, farmaci chemioterapici (paclitaxel, vincristina, cisplatino). Ciò suggerisce che i cannabinoidi potrebbero avere un'ampia applicabilità per diverse condizioni di dolore neuropatico.
- Potenziale di terapia combinata: Alcuni studi indicano un possibile effetto sinergico tra THC, CBD e altri estratti di cannabis. Ciò solleva la possibilità di combinare i cannabinoidi per una gestione potenzialmente migliore del dolore.
Gli studi che hanno studiato le combinazioni di THC e THC/CBD mostrano una riduzione significativa dell'intensità del NP rispetto al basale. I pazienti che ricevevano THC/CBD avevano maggiori probabilità di ottenere una riduzione del dolore del 30% o del 50% rispetto al placebo, mentre quelli che ricevevano solo THC avevano quasi il doppio delle probabilità di ottenere una riduzione del dolore del 30%. Anche il dronabinol, un THC sintetico, si è dimostrato promettente in uno studio, con una significativa riduzione del dolore e un miglioramento della qualità della vita. Tuttavia, il CBD, il CBDV e il CT-3 richiedono ulteriori indagini, poiché negli studi disponibili non hanno mostrato un impatto statisticamente significativo sulla riduzione del dolore.
Nonostante i limiti di alcuni studi, le revisioni suggeriscono che i farmaci a base di cannabis offrono un moderato sollievo dal dolore, migliorano la qualità del sonno e sono generalmente ben tollerati con lievi effetti collaterali. Questi risultati suggeriscono che la cannabis può essere un'opzione di trattamento ragionevole per il NP cronico, in particolare quando altre terapie falliscono. Inoltre, la cannabis potrebbe dare sollievo a sintomi come nausea, ansia e perdita di appetito, che spesso accompagnano il NP.
Sebbene siano necessarie ulteriori ricerche, le prove attuali indicano che la cannabis è promettente per la gestione di NP e PHN cronici, offrendo potenziali benefici che vanno oltre la sola riduzione del dolore.
Studi sulla cannabis per il dolore neuropatico
| Riferimento (anno) | Paese | Disegno dello studio | Totale partecipanti | Interventi (per gruppo) | Consegna | Durata Tx |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Abrams et al. (2007) | STATI UNITI D'AMERICA | DBRPCT Parallelo | 55 | Sigarette al 3,56% di THC (27), sigarette placebo (28) | Affumicato | 5 giorni |
| Almog et al. (2020) | Israele | Crossover DBRPC | 27 | Δ9-THC 0,5 mg per inalazione (X), 1 mg per inalazione (X), Placebo per inalazione | Inalatore | 3 sessioni da 150 minuti (2d di washout) |
| Berman et al. (2004) | Inghilterra | Crossover DBRPCT | 48 | Sativex spray (X), THC 2,7 mg spray, Placebo spray | Spray | 14 giorni |
| Eibach et al. (2020) | Germania | Crossover RDBPCT | 32 | CBDV 400mg/die per via orale (X), olio placebo | Olio | 4 settimane (3 settimane di washout) |
| Ellis et al. (2009) | STATI UNITI D'AMERICA | Crossover DBRPCT | 34 | Sigarette di THC 1-8% (X), sigarette placebo | Affumicato | 5 giorni (2w di washout) |
| Karst et al. (2003) | Germania | Crossover | 21 | CT-3 10 mg capsule (X), capsule placebo | Capsule orali | 1 settimana (1w di washout) |
| Nurmikko et al. (2007) | Regno Unito e Belgio | DBRPCT Parallelo | 125 | Sativex spray (X), Placebo spray | Spray | 5 settimane |
| Selvarajah et al. (2010) | Regno Unito | DBRPCT Parallelo | 29 | Sativex spray (X), Placebo spray | Spray | 10 settimane |
| Serpell et al. (2013) | Regno Unito, Repubblica Ceca | DBRPCT Parallelo | 246 | Sativex spray (X), Placebo spray | Spray | 14 settimane |
| Svendsen et al. (2004) | Danimarca | Crossover RDBPCT | 24 | Dronabinol 2,5 mg capsule (X), capsule placebo | Capsule orali | 18-21 giorni (21 giorni di washout) |
| Wade et al. (2002) | Regno Unito | Crossover DBRPC | 20 | THC/CBD 2,5 mg spray (X), THC 2,5 mg spray, CBD 2,5 mg spray, Placebo spray | Spray | 2 settimane |
| Wallace et al. (2015) | STATI UNITI D'AMERICA | Crossover DBRPC | 16 | THC 7% cannabis vaporizzata (X), THC 4% vaporizzato, THC 1% vaporizzato, Placebo vaporizzato | Vaporizzato | 4 x 4 ore (2w di washout) |
| Ware et al. (2010) | STATI UNITI D'AMERICA | Crossover RDBPCT | 23 | THC 2,5%, 6,0%, 9,4 | ||
Riferimenti
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